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様式第1(第3条関係)

青年の家利用許可申請書
年　　月　　日　
　新城市教育委員会
申請者　住所　　　　　　　　　　
(団体名　　　　　　　)　
氏名　　　　　　　　　　
　下記のとおり利用したいので、申請します。

利用目的 |

利用日時

年　　月　　日　(　曜日)　　時　　分から
　　　　年　　月　　日　(　曜日)　　時　　分まで

利用人員 | 人
利用責任者 | 住所 |
| 氏名 | | 電話番号　　　(　　　)
区分 | 利用数 | ※使用料 | 区分 | 利用数 | ※使用料
料理実習室 | 台 | 円 | 集会室 | | 円
実験実習室 | | 円 | 体育室 | バレー | 面 | 円
視聴覚室 | | 円 | | バドミントン | 面 |
研修室 | | 円 | | バスケット | 面 |
| ※　1・2・3・4・特 | | | 卓球 | 台 |
和室 | | 円 | | その他 | |
| ※　A・B・C | | | | |

備考

準備　　　　時　　　分から　　　　　開始　　　　時　　　分から
　片付け　　　　時　　　分から

※使用区分 | 市内　・　市外 | 営利　・　非営利

※　許可　第　　　号
　　受付　　　　　年　　月　　日

※印の欄は、記入しないでください。
備考　指定管理者がある場合にあっては、この様式中「新城市教育委員会」とあるのは、「指定管理者」とする。